هواپیما در نزدیکی یاسوج از رادار محو می شود. از اینجا ابهامها شروع می شود.در فرودگاه  یاسوج در روز اول تمامی مسئولان استانی و هواپیمایی اعلام می کنند هواپیما 50 دقیقه پس از پروازاز رادار محو شده اما در گزارش اولیه ای که از اطلاعات جعبه سیاه منتشر می شود ساعت سقوط 9:32 دقیقه یعنی 87 دقیقه بعد از پرواز اعلام می شود.
کد خبر: ۶۳۲۸۷۰
تاریخ انتشار: ۳۰ تير ۱۳۹۷ - ۱۲:۳۴ 21 July 2018

تابناک کهگیلویه و بویراحمد ، پنج ماه پس از  سقوط هواپیمای تهران یاسوج، مدير كل بررسي سوانح سازمان هواپيمايي كشوريى به تشریح دلایل سقوط هواپیمای ای تی آر  پرداخته است .اگرچه پیش از این مسئولان گفته بودند در گزارش نهایی مقصری معرفی مشخص نشده اما رضایی با ارایه توضیحاتی به صراحت خلبان و کمک او را تنها و مهمترین عامل سقوط  هواپیما معرفی کرده است. او در این گزارش فقط نگفته است که خلبان هواپیما را تعمدا به کوه دنا زده است! گزارشی که اگرچه بلافاصله  در روز جمعه به تیتر یک بسیاری از رسانه ها تبدیل شد اما آنچنان نتیجه گیری درباره عامل سقوط دور از ذهن بود، که بلافاصله با واکنش متخصصان هوانوردی،  کارشناسان سوانح هوایی ، رسانه ها و افکار عمومی روبرو شد و هرکس از زاویه ای به این نتیجه گیری نقد داشت.

حال اینکه خود این اظهار نظرها در جلسه معاونين و مديران شركتهاي هواپيمايي و معاونان و مديران سازمان هواپيمايى كشور از این جهت محل اشکال است که گزارش اگر آنچنان که سازمان هواپیمایی کشوری مدعی است تکمیل و نهایی است پس دلیلی برای طرح دوباره آن در کمیسیون اصل نود وجود ندارد در حالی که یکی از مهمترین دستورجلسات این کمیسیون در هفته جاری همین موضوع است.این بدان معناست که شاید انتشار این گزارش هم آماده سازی افکارعمومی برای ارایه یک گزارش و نتیجه دور از ذهن باشد .

اختلاف معنادار40 دقیقه ای در ساعت سقوط

اما برای بررسی این سانحه باید مروری بر شرح حادثه از روز نخست تا امروز که 5 ماه و یک روز گذشته داشته باشیم.ساعت8:5 دقیقه صبح 29 بهمن سال 96 یک فروند هواپیمای ای تی آر با 66 مسافر و کادر پرواز تهران را به مقصد یاسوج ترک می کند.

اما هواپیما در نزدیکی یاسوج از رادار محو می شود. از اینجا ابهامها شروع می شود.در فرودگاه  یاسوج در روز اول تمامی مسئولان استانی و هواپیمایی اعلام می کنند هواپیما 50 دقیقه پس از پروازاز رادار محو شده اما در گزارش اولیه ای که از اطلاعات جعبه سیاه منتشر می شود ساعت سقوط 9:32 دقیقه یعنی 87 دقیقه بعد از پرواز اعلام می شود و این اختلاف 37 دقیقه ای معنادار است. و حتی بسیاری از مسئولان هنوز هم در شرح حادثه روی همان 50 دقیقه بعد از پرواز تاکید دارند.اگر اطلاعات همانگونه که رخ داده به اطلاع افکار عمومی رسیده باشد پس از کار افتادن سیستم های راداری فرودگاه یاسوج که در همان روز اول گفته می شد به علت قطعی برق اتفاق افتاده چندان موضوع دور از ذهنی نیست. و در غیر این صورت باید این اختلاف شفاف سازی شود.

مکالماتی که همه چیز را پیچیده تر کرده

نکته دیگر اینکه اگر آنچه به عنوان مکالمات ضبط شده از کابین خلبان منتشر شده، صحت داشته باشد، خلبان هم اخطار واماندگی، اخطاربرخورد به کوه، اخطار کاهش ارتفاع و اخطار یخ زدگی ، اخطار عدم استفاده از خلبان خودکار را شنیده و تعمدا آن را نادیده گرفته است ،پس می توان نتیجه گرفت هواپیما دست کم  تا 24 ثانیه قبل از سقوط  با فرودگاه در ارتباط بوده است و با فرض درستی این اطلاعات جای هواپیما در سیستم های راداری دقیقا مشخص بوده و این سوال پیش می آید چطور 3 شبانه روز فقط پیدا کردن محل لاشه هواپیما طول کشید.و با این فرض خبر محو شدن هواپیما از صفحه رادار از کجا آمد و چرا در آن ساعت اولیه در فضای ماتم زده فرودگاه یاسوج احتمال فرود اضطراری هواپیما مطرح شد . وقتی خلبان همه پیامها را دریافت کرده و رسید دریافتش را هم فرودگاه دریافت کرده است وموضوع سقوط هواپیما نه در ساعت اولیه که در همان دقیقه اول کاملا قطعی بوده است.

اشتباهات مکرر خلبان عامل سقوط ای تی آر بود

اما رضایی در گزارشش گفته است:" علت اصلي وقوع سانحه عامل انساني خلبان به دليل اشتباهاتی از جمله  1-تقرب و اقدام به فرود در ياسوج در هواي بد به دليل سقف پايين ابر برخلاف دستورالعمل شركت،٢- كاهش ارتفاع غيرمجاز از كمترين ارتفاع ايمني مسير پروازي W144،٣- مديريت نامناسب در كابين خلبان CRM،٤- عدم رعايت رويه جبران واماندگي و stall هواپيما،٥- عدم اجراي چك ليست ها در زمان تقرب،٦- استفاده نابجا از اتوپايلوت در زمان تقرب.،٧- عدم توجه به درخواست كمك خلبان براي گرفتن فلپ پس از استال عنوان شده است.

وی  خطاي كمك خلبان براي درخواست چك ليست،نبود نظارت عمليات شركت به فعاليت خلبانان،آموزش ناكارآمد شركت درخصوص دستورالعمل هاي عملياتي شركت و هواپيما و AIP،ضعف سيستم شناسايي مخاطرات و اقدامات پيشگيرانه در ايمنى شركت هواپيمايى را عوامل عمکی در سقوط هواپیما اعلام کرده است."

رضايى فر می افزاید:شروع پرواز به دليل محدوديت هاي پزشكي خلبانان و بدي هواي مقصد، صحيح نبوده و خلبانان به اميد فرودگاه جايگزين شيراز پرواز كرده بودند و قبل از آغاز تقرب، اطلاعات هواي ياسوج را مي گيرد و سعي در خروج از ابر با سقف ١٥ هزار پا مي كنند.علت خروج از ابر، شرايط توربولانس و تشكيل يخ بوده و با كاهش دادن ارتفاع، متاسفانه هواپيما در معرض جريانات updraft و down draft كوهستان قرار گرفته و به كوه برخورد كرده است.هنوز خلبان ارابه فرود را بازنكرده بوده و به دليل خروج از ابر خلبان سيستم يخ زدايى را خاموش مي كند و AOA هم بدين دليل قطع مى شود.

این در شرایطی است که در گزارش اولیه اطلاعات جعبه های سیاه شامل ضبط صدای کاکپیت (CVR) و ضبط اطلاعات پروازی (FDR)که از سوی سازمان هواپیمایی منتشر شده هواپیما تا آخرین لحظه در اختیار خلبانان بوده و مکانیزم های مختلف آن مطابق اقدامات و هدایت گروه پروازی عمل می کرده اند.

ضمن آنکه این نخستین بار است که موضوع پرواز به قصد فرودگاه شیراز مطرح می شود و همین ادعا هم کمی دور از ذهن به نظر می رسد چرا که بر اساس همان گزارش اولیه منعی برای پرواز نبوده است و حتی تا لحظه ای که خلبان برای فرود اقدام کرده هم ظاهرا شرایط آب و هوایی جز موانع مطرح نبوده است.که البته این هم جز تناقضاتی است که از روز نخست همچنان مبهم مانده است.

یک عامل به تنهایی نمی تواند سانحه ساز باشد

با این حال اظهارنظررضایی با انتقادات زیادی روبرو است . یک کارشناس سوانح هوایی معتقد است: بررسى سانحه هوايى، پيچيده ترين، دشوارترين و تخصصى ترين بخش در صنعت هوانوردى جهان است.در يك سانحه هوايى، بدليل از بين رفتن سرنشينان، هواپيما و شواهد اينچنينى و همچنين گُم شدن تكه هاى پازل در معماى سقوط، نيازمند دانش بسيار زياد، و اشراف به تمامى زواياى فنى، مهندسى، عملياتى و …. در صنعت هوانوردى است.

میلاد باستانی می گوید: در تمامى سوانح، هيچ گاه يك عامل به تنهايى نمي تواند باعث سرنگونى يك هواپيما شود.سانحه زنجيره اى از عوامل است كه يكى پس از ديگرى به صورت عامل مستقيم و غيرمستقيم و عامل آشكار و پنهان رخ داده است.وهدف از بررسى يك سانحه، جلوگيري(پيشگيرى) از تكرار آن در آينده است و براى اينكه نتايج سانحه را آموزنده و پيشگيرانه كنند، بايد دليل ريشه اى آن را بيابند.دليل ريشه يعنى عاملى كه همه سؤالات ذهنى را پاسخ دهد.

وی در توضیح این موضوع ادامه می د هد:يكى از روش هاى متداول در بررسى سانحه استفاده از روش ۵why است.هر علتى كه به عنوان عامل سانحه معرفى مى شود، نبايد سوال ديگرى را در ذهن تداعى كند.

باستانی می افزاید:با مطالعه گزارش اين سانحه در مي یابيم كه هيچگونه علت ريشه اى از اين بررسى بدست نيامده و علت سانحه فقط يك عامل عنوان شده است: “اشتباهات متعدد خلبان”.

وی ادامه می دهد:سوالى كه مطرح مى شود اين است كه “چرا خلبان اشتباه كرده است؟”بارها اتفاق افتاده كه اشتباه خلبانان بسيار باتجربه و ماهر، باعث سرنگونى يك جت غول پيكر شده است.اما مادامي كه علت يابى ريشه اي شده است، زواياى پنهان اين اشتباهات، روشن شده و به درسى آموزنده براى آيندگان تبديل شده است.

عامل پنهان سانحه ياسوج هنوز شناسایی نشده است

به گفته باستانی در سانحه ياسوج، بيش از ده مورد اشتباهات خلبانى يافت شده كه هيچ كدام تحليل ريشه اى نشده است. و این جای سوال دارد که مگر مى شود يك معلم خلبان مدير ناوگان ATR و داراى هزاران ساعت تجربه پروازى اين تعداد اشتباه را باهم مرتكب شود؟ چگونه ممكن است دو انسان درون يك كاكپيت، اشتباهاتى بيش از تعداد انگشتان دست را مرتكب شوند و در مقام جبران و نجات هواپيما برنيايند؟اين عامل پنهان، همان علت ريشه اي ست كه مي تواند از سوانح آينده جلوگيرى كند و همچنان كشف نشده باقى مانده است.علتى كه شايد در كمين خلبانهاى ديگرى نيز باشد و اگر كشف نشود، مي تواند دوباره منجر به سانحه اى ناگوار شود.

او ادامه می دهد: زنجیره اى از عوامل باعث اين سانحه دلخراش بود. اينكه خلبان به اتوتراتل توجه نكند، هشدارهاى واماندگى را ناديده بگيرد، هشدارهاى هواشناسى را ناديده بگيرد، كاهش ارتفاع غيرمجاز را ناديده بگيرد، به هشدار برخورد با مانع بى توجه باشد، به صحبت هاى كمك خلبان خود پاسخ ندهد، هيچيك از چك ليست هاى طرح را نخواند و تمامى درس هاى خود را فراموش كند، غيرقابل درك است!بايد دليل پنهانى براى وقوع اين تعداد اشتباه انسانى وجود داشته باشد كه در بررسى اين سانحه ناديده گرفته شده است.

جای خالی عوامل حادثه ساز در گزارش سقوط

اما آنچنان که این کارشناس سوانح هوایی گفته است اگر گزارش نهایی این سانحه اینچنین باشد پس بازهم موضوعات و ابهامات بسیاری در این پرونده وجود دارد. زیرا همه عواملی مطرح شده مربوط به دقایق پایانی این پرواز بوده است و در این گزارش به سایر موارد اشاره ای نشده است.

به عنوان مثال اینکه کلنگ فرودگاه یاسوج از ابتدا در مکانی اشتباهی به زمین زده شد به گونه ای که جز فرودگاه های خاص کشور محسوب می شود. به دلیل وجود موانعی مثل ورزشگاه 15 هزار نفری و زندان شهر یاسوج باند این فرودگاه تنها برای نشست و برخاست هواپیماهای کوچک مناسب است. از طرف دیگر رشته کوه های دنا با بیش از 40 قله بالای چهار هزار متری شرایط را برای پرواز همین کوچک ها هم سخت می کند به گونه ای که ازهر هواپیمایی نتوان استفاده کرد ضمن آنکه به دلیل همین موانع برای شرکتهای هواپیمایی پرواز در این مسیرصرفه اقتصادی ندارد.

در این گزارش به موضوع مهم  مسیر پرواز نیز اشاره ای نشده است.مسیری که تغییر آن بارها از سوی مسئولان و کارشناسان مطرح شده بود و همواره با مستنداتی خواستار تغییر این مسیر در جهتی بودند که هواپیما مجبور نباشد از روی قلل دنا عبور کند که البته هیچ وقت این مطالبه به نتیجه ای نرسید چنانچه حتی جت امبرائر آتا هم پس از سقوط  هواپیمای آسمان دقیقا در همان مسیر پرواز کرد.و البته قبل از سقوط خود از ادامه پرواز در این مسیر منصرف شد.

اگر به همه این عوامل استعفای مدیرعامل هواپیمایی آسمان در هفته گذشته و شائبه کم کردن فشار به وزرا و همچنین صحبتهای عضو هیات رئیسه کمیسیون اصل نود را که گفته بود "می خواستند خلبان را مقصر حادثه کنند" را اضافه کنیم  به نظر می رسد این حادثه ابعاد پنهان زیادی دارد که جز با انتشار اسنادی که مسئولان به استناد آن حکم صادر کرده اند، این ابهامات برای افکار عمومی برطرف نخواهد شد.
اشتراک گذاری
نظرات بینندگان
غیر قابل انتشار: ۱
در انتظار بررسی: ۰
انتشار یافته: ۴
رها
|
Iran, Islamic Republic of
|
۱۳:۲۱ - ۱۳۹۷/۰۴/۳۰
آخ بمیرم برای مظلومیت خلبانان ابن مملکت
ناشناس
|
Iran, Islamic Republic of
|
۰۰:۴۴ - ۱۳۹۷/۰۵/۰۱
دولتخواه سیدابوتراب....درود بر روان پاک سرخلبان
حجت الله فولاد که به گمانم مظلوم ترین فرد
حادثه در قضاوت ها بود و نبود که ببیند چه ناجوانمردانه مقصرش
می خوانند...اورا ندیده ام و نمی شناسم اما هروقت
حرف از سقوط هواپیمای تهران -یاسوج می شود

اشکم بی وقفه روان می شود.کاش درتمام قضاوت
ها ، دانش و انصاف را چاشنی حرف هایمان می
کردیم...دراین مدت درفرمانداری دنا مشغول بودم
از همدردی و همکاری مردم به اول عنوان یک انسان
بعد یک لر افتخار کردم.اما نمی دانم چرا ؟هنوز
هم که پنج ماه گذشته و من دیگر سی سخت
نیستم باز حرف سقوط و دنا که می شود
دلتنگ خلبانی می شوم که هیچ وقت ندیدمش
وبه ناگاه سیل اشکم روان می شود.
ایرانی
|
Iran, Islamic Republic of
|
۱۳:۵۹ - ۱۳۹۷/۰۵/۰۳
انسانهای پاک و مظلوم هیچ وقت فراموش نمی شوند. خلبان مظلومی که قربانی حماقت دیگران شد. روحت شاد قهرمان.
ناشناس
|
Iran, Islamic Republic of
|
۱۷:۳۹ - ۱۳۹۷/۰۵/۱۱
درود به روان پاک این خلبان که نمیدانم ویا ذهن کند من بیاد نمی آورد در پروازهایی که در ایران عزیز و خارج از این مرزوبوم داشته ام من را به مقصد رسانده است یا نه. درود بر روح این بزرگ مرد که مغرضانه وبدورازانسانیت اورا قربانی کرده اند و حتی بعد از مرگش روح اورا آزرده خاطر میکنند تا بتوانند همچنان بر اریکه قدرت بمانند درودت باد وروحت هر لحظه قرین رحمت لایزال الهی
نظر شما
نام:
ایمیل:
* نظر:
* :
آخرین اخبار